1. Haben Sie in den letzten 12 Monaten (Beachte: nur für die Risikolebensversicherung in den letzten 36 Monaten) geraucht (z. B. Zigaretten, E-Zigaretten, Zigarren, Zigarillos, Pfeifen)?

2. Ist eine ambulante oder stationäre Behandlung in den nächsten 12 Monaten beabsichtigt oder von einem Arzt oder Therapeuten empfohlen?

3. Wurden in den letzten 12 Monaten von Ärzten oder Heilpraktikern Arzneimittel verordnet? Welche und wogegen?

5. Haben oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Unfallverletzungen oder Vergiftungen?

6. Wurden in den letzten 3 Jahren ambulante Operationen durchgeführt?

7. Werden oder wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre wegen Medikamentenmissbrauchs, des Konsums von Alkohol, von Betäubungsmitteln oder von Drogen beraten oder behandelt? Wenn ja, wann, wo, durch wen?

8. Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Gesundheitsstörungen, Organfehler oder angeborene Erkrankungen, die Anlass waren
zur Anerkennung einer Behinderteneigenschaft (GdS/GdB), Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder einer Pflegestufe?

9. Haben in den letzten 5 Jahren stationäre Aufenthalte (Krankenhaus, Operation, Rehabilitation, Kur etc.) stattgefunden?

10. Wurde bei Ihnen eine HIV Infektion festgestellt (z. B. positiver HIV Test)?

11. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren bei Ihnen Krankheiten, Gesundheitsstörungen oder Funktionsstörungen der folgenden Organsysteme bzw. der folgenden Art?

1. Augen, z. B. Hornhauterkrankung, Netzhauterkrankung, grüner oder grauer Star, Lasik OP, Sehstörungen, Fehlsichtigkeit von mehr als +/– 5 Dioptrien
2. Ohren, z. B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen nach Tinnitus, Ohrgeräusche, Gleichgewichtsstörungen
3. Allergien oder Haut, z. B. Ekzem, Allergie, Heuschnupfen, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hautausschlag

12. Bezogen, beziehen oder haben Sie in den letzten 5 Jahren eine Rente, Unfallrente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen beantragt?

Allgemeine Angaben

Körpermaße: Wie groß und wie schwer sind Sie?

Nikotin: Haben Sie in den letzten 12 Monaten (auch einmalig) Nikotin- oder Tabakprodukte konsumiert? Dazu gehören zum Beispiel Zigarette, Zigarre, Pfeife, Shisha, E-Zigarette, E-Verdampfer, Nikotinpflaster oder -kaugummi.

Vereinfachte Gesundheitserklärung

1. Waren Sie in den letzten 2 Jahren länger als 14 Kalendertage durchgehend aus gesundheitlichen Gründen außer Stande, Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit auszuüben, oder üben Sie derzeit Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkt aus?

Eine Einschränkung liegt vor, wenn Sie Ihre konkrete schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nur noch zu weniger als 50 % Ihrer gewöhnlichen Arbeitszeit ausüben können.

2. Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Hirntumor, eine Krebserkrankung, Diabetes, eine HIV-Infektion, Multiple Sklerose, Epilepsie, Rheuma, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn oder ein Schlaganfall oder wurden Sie wegen einer dieser Erkrankungen von Ärzten oder sonstigen Behandlern in den letzten 10 Jahren behandelt? Besteht derzeit oder bestand in den letzten 10 Jahren ein Grad der Behinderung (GdB), Grad der Schädigungsfolgen (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit bzw. wurde ein entsprechender Antrag in den letzten 2 Jahren gestellt?

Sofern eine dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet wird, ist eine weitere individuelle medizinische Prüfung erforderlich.

Körpermaße

Größe und Gewicht

Liegt eine Invalidität oder anerkannte Behinderung vor (MdE, GdB, GdS)?

Liegt ein Pflegegrad vor? (Hinweis: Die Frage ist für die Prüfung der Vital und der Unfallversicherung erforderlich, auf die Risikoeinschätzung der Berufsunfähigkeitsversicherung hat die Beantwortung der Frage keinen Einfluss.)

Anzahl Unfälle mit stationärer Behandlung (> 24 Stunden) in den letzten 5 Jahren:

Bestanden oder bestehen Suchtleiden, eine HIV-Infektion (positiver HIV-Test), ein Krebsleiden, eine Demenz, eine Alzheimer Erkrankung, Bewegungseinschränkungen, Lähmungen, dauerhafte Beeinträchtigungen oder Krankheiten, Gesundheitsstörungen oder Beschwerden

• des Herzens oder der Kreislauforgane
• der Atmungsorgane
• der Speiseröhre, des Magens, des Darms, der Leber, der Galle oder der Bauchspeicheldrüse
• der Nieren und Harnwegsorgane, der Geschlechtsorgane
• der Haut
• der Finger, Hände, Arme, Füße, Beine, des Rückens und der Wirbelsäule, der Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen oder Bänder
• des Gehirns, des Nervensystems oder der Psyche
• der Augen
• der Ohren
• der Nase
• des Stoffwechsels
• des Blutes,

die in den letzten 4 Wochen ärztlich (Arzt, Psychotherapeut oder Heilpraktiker) untersucht, beraten oder behandelt wurden bzw. werden oder die innerhalb der letzten 5 Jahre eine Behandlungsdauer über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen erforderlich machten oder die in den letzten 5 Jahren eine Medikamenteneinnahme über einen Zeitraum von länger als 4 Wochen erforderlich machten (nicht zu berücksichtigen: Verhütungsmittel) oder die innerhalb der letzten 10 Jahre einen Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalt erforderlich machten oder die innerhalb der letzten 5 Jahre eine ambulante Operation erforderlich machten?

Üben Sie eine oder mehrere Sportart(en) aus?

Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten Aufenthalte außerhalb der EU/EWR, der Schweiz, der USA oder Kanada von insgesamt mehr als 10 Tagen beruflich oder mehr als 30 Tagen privat?

Wie sind Ihre derzeitigen Körpermaße?

Wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten apotheken- und/oder verschreibungspflichtige Medikamente verordnet, verabreicht oder empfohlen?
(Erkältungsmittel, die Pille oder Vitaminpräparate müssen nicht genannt werden)

Waren Sie in den letzten 2 Jahren mehr als zwei Wochen zusammenhängend aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, Ihrer schulischen, studentischen oder beruflichen Tätigkeit nachzugehen oder sind Sie aktuell arbeitsunfähig?

Abfragezeitraum 3 Jahre:
Bitte geben Sie an, ob Sie in den letzten 3 Jahren Erkrankungen oder Störungen hatten, derentwegen Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern oder nichtärztlichen Therapeuten stattfinden/stattgefunden haben oder derzeit geplant sind:

1. Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Rückenschmerzen, Gelenkprobleme, Unfallfolgen)
2. Psychische Erkrankungen, Störungen der Psyche oder Entwicklungsstörungen (z. B. Depressionen, AD(H)S, Burn-out, Essstörungen, berufliche und/oder private Belastungssituationen, Autismus-Spektrum-Störungen)
3. Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems (z. B. Myokarditis, Herzfehler, Thrombosen)
4. Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Leukämie, nicht sicher gutartige Hautbefunde)
5. Neurologische Erkrankungen (z. B. Schwindel, Epilepsie, Migräne)
6. Erkrankungen oder Fehlfunktionen des Immunsystems (z. B. Rheuma, Multiple Sklerose, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
7. Erkrankungen der Leber (z. B. Lebervergrößerung, Hepatitis) oder der Nieren (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren)
8. Beeinträchtigungen der Sinnesorgane (z. B. dauerhafte Hörminderung, Tinnitus, Fehlsichtigkeit von mehr als -8 Dioptrien, Schuppenflechte, Neurodermitis)

Bestehen oder bestanden bei Ihnen darüber hinaus in den letzten 6 Monaten Gesundheitsstörungen oder Beschwerden?
(Hierzu zählen Engegefühl im Brustraum, Atemnot, Ohnmacht, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen, Blut im Stuhl, im Urin oder im Auswurf (Husten), psychische Erschöpfungszustände, Angstzustände, wiederkehrende Schmerzzustände ungeklärter Ursache, Lymphknotenschwellungen, Brustknoten (Selbstertastung), Geschwürbildung, Veränderungen der Haut bzw. der Leberflecken, Schluckstörungen, Gefühlsstörungen oder Lähmungen, Abnahme der körperlichen bzw. psychischen Belastbarkeit oder ungewollte Gewichtsabnahme von mehr als fünf Kilogramm)

Konsumieren oder konsumierten Sie in den letzten 5 Jahren Drogen (z. B. Cannabis), drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel oder wurden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol beraten oder behandelt?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren für mindestens eine Nacht in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik, einer Entzugsklinik oder einer anderen Einrichtung der medizinischen Versorgung oder ist ein Aufenthalt innerhalb der nächsten 6 Monate geplant oder angeraten?
(Es müssen keine Angaben zu Schwangerschaften und Geburten gemacht werden)

Erhalten, erhielten oder beantrag(t)en Sie in den letzten 5 Jahren eine Rente wegen Erwerbs-, Berufs- oder Grundunfähigkeit, einer Erwerbsminderung oder aus anderen gesundheitlichen Gründen oder besitzen oder beantrag(t)en Sie die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) oder liegt Ihnen ein Feststellungsbescheid vor?
Bitte fügen Sie Kopien der Bescheide bei (Rentenbescheid mit Begründungsteil, GdB Feststellungs- oder Ablehnungsbescheid, Schwerbehindertenausweis).

Körpermaße
Körpergröße und Gewicht

Abfragezeitraum 12 Monate

1. Wurden in den letzten 12 Monaten verschreibungspflichtige Arzneimittel (Tabletten, Salben, Spritzen, Infusionen oder Sprays) verordnet bzw. eingenommen? Welche? Wann? Weshalb?
2. Haben Sie in den letzten 12 Monaten (elektrische Zigaretten, (elektrische) Zigarren, (elektrische) Zigarillos, (elektrische) Pfeifen genossen bzw. Nikotin in anderer Form (z. B. Kautabak, Schnupftabak), gleichgültig in welcher Menge, aktiv zu sich genommen?
3. Sind oder waren Sie in den letzten 12 Monaten ununterbrochen mehr als 14 Tage aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage Ihrer studentischen oder beruflichen Tätigkeit nachzugehen?

Abfragezeitraum 3 Jahre

4. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten oder Funktionsstörungen oder sind Sie durch Ärzte oder andere Behandler (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht oder behandelt worden, die folgende Aufzählungen betreffen:

1. des Herzens, Kreislaufs, der Gefäße (z. B. ärztlich festgestellter erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmusstörung, Schlaganfall, Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombose)?
2. der Lunge, Bronchien, Luftröhre (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe) und der Haut oder Allergien (z. B. Abszess, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hausstaub-, Pollen-, Tierhaar-, Nahrungsmittel- oder berufsbedingte Allergie)?
3. des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z. B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Gicht, Anämie, Gerinnungsstörung, Leukämie)?
4. des Gehirns, Nervensystems (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Migräne, Lähmung, chronische Schmerzen, Parkinson)?
5. Funktionsstörung bzw. Einschränkung des Bewegungsapparates, der Organe / Sinnesorgane (z. B. dauerhafte Hörminderung, Sehminderung mehr als 8 Dioptrien, Herzfehler, Bewegungseinschränkung, Gelenkfehlstellung)?
6. der Psyche (z. B. Depression, Angsttörung, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Essstörung, chronisches Müdigkeitssyndrom, psychosomatische Störung), Therapie wegen Verhaltensauffälligkeiten / Sprachstörungen, Suchterkrankungen (z. B. Einnahme von Drogen oder Betäubungsmitteln, Folgen von Alkoholgenuss)?

Abfragezeitraum 5 Jahre

5. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen oder sind Sie durch Ärzte oder andere Behandler (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden, die folgende Aufzählungen betreffen:

1. Erkrankungen des Immunsystems (z. B. Rheuma, Morbus Bechterew, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Multiple Sklerose, Lupus)?
2. bösartige Tumorerkrankungen (z. B. Krebs), schwere Infektionen (z. B. Hepatitis B oder C, HIV, Tuberkulose, Borreliose), Selbsttötungsversuch?

6. Erfolgten in den letzten 5 Jahren Operationen, Krankenhaus- bzw. Kuraufenthalte oder Aufenthalte in einer Rehabilitations- oder Entzugsklinik?

Allgemeine Fragen:

Frage I: Haben Sie in den letzten 12 Monaten (auch einmalig) Nikotin- oder Tabakprodukte konsumiert? (Dazu gehören zum Beispiel: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Shisha, E-Zigarette, E-Verdampfer, Nikotinpflaster oder -kaugummi)

Frage II: Betreiben Sie in Ihrer Freizeit eine der folgenden Sportarten: Flugsport, Kampfsport, Tauchsport, Motorsport, Reitsport, Bergsport, Radsport?

Frage III: Planen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Auslandsaufenthalt außerhalb der EU, Großbritannien, USA, Kanada, Liechtenstein, Australien, Neuseeland oder Japan von mehr als 6 Monaten? (Wann, wo, wie lange, beruflicher oder privater Anlass?)

Frage IV: Wie groß und wie schwer sind Sie?

Gesundheitsfragen:

Frage 1: Waren Sie in den letzten 2 Jahren länger als 14 Kalendertage durchgehend aus gesundheitlichen Gründen außer Stande, Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit auszuüben, oder üben Sie derzeit Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkt aus?

Frage 2: Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Hirntumor, eine Krebserkrankung, Diabetes, eine HIV-Infektion, Multiple Sklerose, Epilepsie, Rheuma, Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn oder ein Schlaganfall oder wurden Sie wegen einer dieser Erkrankungen von Ärzten oder sonstigen Behandlern (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten, Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter in Schulen und pädiatrischen Zentren oder Lern-, Ergo-, Sprachtherapeuten) in den letzten 10 Jahren behandelt oder besteht derzeit oder wurde bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit zuerkannt, bzw. ein solcher Antrag in den letzten 2 Jahren gestellt?

Frage 3: Werden Sie derzeit oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren untersucht, beraten oder behandelt

• von einem Kardiologen?
• von einem Psychiater, Psychologen oder Psychotherapeuten oder wegen psychischer Beschwerden von einem Arzt?
• von einem Orthopäden?

Wurden Ihnen in den letzten 5 Jahren wegen einer Erkrankung des Bewegungsapparates mehr als 12 Behandlungen beim Therapeuten (Physiotherapeut, Ergotherapeut, Osteopath, Chiropraktiker) verordnet?

Frage 4: Werden Sie derzeit oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer Suchterkrankung (z. B. Konsum von Drogen, drogenähnlichen Substanzen, Medikamenten oder Alkohol) untersucht, beraten oder behandelt von Ärzten oder sonstigen Behandlern (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten, Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter in Schulen und pädiatrischen Zentren oder Lern-, Ergo-, Sprachtherapeuten)?

Frage 5: Wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten für mindestens 20 Tage im Jahr apothekenpflichtige Medikamente verschrieben oder verabreicht? Nicht anzugeben sind Allergiemittel, Schilddrüsenmittel oder die Anti-Baby-Pille.

Hiermit erkläre ich,

• dass ich voll arbeitsfähig, nicht schwerbehindert und in den letzten zwölf Monaten vor Antragstellung nicht mehr als 20 Arbeitstage krank gewesen bin,
• dass keine vollständige oder teilweise Erwerbsminderung vorliegt,
• dass keine Erwerbsminderungs-, Erwerbsunfähigkeits- bzw. Berufsunfähigkeitsleistung bei einem gesetzlichen oder privaten Versicherungsträger anerkannt oder beantragt ist,
• dass ich in den letzten 12 Monaten nicht länger als 2 Wochen ununterbrochen verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen habe (außer Verhütungsmittel).

Kann diese Erklärung nicht abgegeben werden, ist der vollständige Gesundheitsfragebogen erforderlich.

Sportarten / Auslandsaufenthalte

Üben Sie in Ihrer Freizeit Sportarten mit erhöhter Verletzungsgefahr aus?

• Motorradsport: z. B. Motocross, Enduro, Rundstreckenrennen
• Automobilsport: z. B. Rundstreckenrennen, Go-Kart, Auto-Cross
• Bergsport: z. B. Bergsteigen, Downhill, Klettern
• Flugsport: z. B. Fallschirmspringen, Paragliding, Segelflug
• Tauchsport: z. B. Pressluft-, Apnoe-, Mischgastauchen
• Wassersport: z. B. Kajak, Kitesurfen, Segeln
• Reitsport: z. B. Dressur, Military, Springreiten
• Kampfsport: z. B. Boxen, Judo, Karate
• Gefährliche Mannschaftssportarten: z. B. American Football, Rugby, Eishockey
• Sonstige Sportarten: z. B. Kraftsport, Radsport, Parkour

Planen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate einen mehr als dreimonatigen Auslandsaufenthalt außerhalb der EU?
Geplante Auslandsaufenthalte von Minderjährigen während der Schulausbildung müssen nicht angegeben werden.

Basisfragen
Größe und Gewicht

Risikofragen

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten untersucht oder behandelt?
Nicht anzugeben sind: akute Erkältungskrankheiten, akute Magen-, Darm- und Harnwegsinfekte, unauffällige Vorsorgeuntersuchung, zahnärztliche Behandlungen, Schwangerschaft/Geburt, Impfungen.

Die folgenden Fragen sind nur zu beantworten, wenn die vorherige Frage nach Behandlung durch Ärzte oder sonstige Heilbehandler bejaht wurde:

• Wurden Ihnen in den letzten 6 Monaten Medikamente (Tabletten, Salben/Cremes, Sprays oder Spritzen) verschrieben oder verabreicht?
  Nicht anzugeben sind Behandlungen von: akuten Erkältungskrankheiten, akuten Magen-, Darm- und Harnwegsinfekten sowie Impfungen und Mittel zur Empfängnisverhütung.
• Waren Sie in den letzten 5 Jahren für mehr als 20 Kalendertage durchgehend aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, Ihre übliche Tätigkeit (berufliche Tätigkeit, Studium, Teilnahme am Schulunterricht oder Schulsport) auszuüben oder sind Sie derzeit dazu nicht in der Lage?
• Wurden bei Ihnen im Rahmen von einer der folgenden ärztlichen Untersuchungen innerhalb der letzten 12 Monate kontroll- oder behandlungsbedürftige Befunde festgestellt: Laboruntersuchungen, Röntgen/CT/MRT, Ultraschall, EKG?
  Ein positiver Covid-19-Test muss hier nicht angegeben werden, wenn seit mindestens 5 Wochen keine Beschwerden mehr bestehen.
• Sind Sie in den letzten 5 Jahren untersucht oder behandelt worden wegen einer Herzerkrankung, Nierenerkrankung, Diabetes oder psychischer Beschwerden (z. B. Depression, Angststörung, Essstörung)?

Zusatzfrage für Antragsteller von 30 bis 35 Jahren:
Wurden Sie in den letzten 5 Jahren untersucht oder behandelt wegen Erkrankungen oder Beschwerden des Rückens, der Wirbelsäule, der Bandscheiben, der Knochen oder der Gelenke?

Zusatzfrage für Schüler der gymnasialen Oberstufe:
Wurden Sie in den letzten 5 Jahren untersucht oder behandelt wegen Erkrankungen oder Beschwerden der Atemwege, der Haut oder wegen Allergien?
Dazu gehören z. B. Heuschnupfen, Asthma bronchiale, berufsbedingte Atemwegsprobleme, Neurodermitis, Schuppenflechte, Ekzeme.

Wichtig: Nur diese eine Zusatzfrage gilt zusätzlich für Schüler der gymnasialen Oberstufe. Ab hier gelten die nachfolgenden Fragen wieder für alle Antragsteller.

Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Operationen, stationäre Krankenhaus- oder Kuraufenthalte stattgefunden bzw. sind solche für die nächsten 12 Monate ärztlich angeraten oder vorgesehen?
Nicht zu berücksichtigen sind Operationen ohne Komplikationen und Folgen an Blinddarm, Mandeln oder der Nasenscheidewand; Maßnahmen der Reproduktionsmedizin; zahnärztliche Behandlungen, Schwangerschaft/Geburt.

Wurde bei Ihnen jemals eine Krebserkrankung (z. B. bösartiger Tumor, Leukämie, Melanom) festgestellt?

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten psychische Beschwerden, Beschwerden des Nervensystems oder des Gehirns, des Bewegungsapparates oder der Sinnesorgane?
Dazu gehören:

• Nervensystem/Gehirn: z. B. Lähmungen, Gefühlsstörungen
• Bewegungsapparat: z. B. Folgen von Knochenbrüchen, Verletzungen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen
• Sinnesorgane: z. B. Sehstörung, Hörminderung, Fehlsichtigkeit größer als 5 Dioptrien

Haben Sie in den letzten 5 Jahren Drogen (z. B. Heroin, Kokain, Ecstasy) oder Betäubungsmittel eingenommen oder wurden Sie innerhalb dieses Zeitraums wegen Alkoholkonsum ärztlich beraten oder behandelt? Der Konsum von Cannabis muss hier nicht angegeben werden.

Haben Sie innerhalb der letzten 3 Monate Cannabis konsumiert?

1. 1. Üben Sie in Beruf oder Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus?
   Im Beruf z. B. Flugrisiko, Chemikalien, Strahlen, Sprengstoff, Militär/Sondereinheiten; in der Freizeit z. B. Motorsport, Tauchsport, Bergsport, Kampfsport, Flugsport oder andere Extremsportarten wie Downhill.
2. 2. Haben Sie in den letzten 12 Monaten (E-)Zigaretten, (E-)Zigarillos, (E-)Zigarren, (E-)Pfeifen geraucht?
3. 3. Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert?
4. 4. Körpergröße und Gewicht.
5. 5. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär behandelt oder ist dies für die nächsten 12 Monate beabsichtigt oder von einem Arzt oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten empfohlen worden?
6. 6. Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren psychische Beschwerden, Störungen oder Erkrankungen?
7. 7. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt oder sonstigen Heilbehandler untersucht oder behandelt?

Risiko- und Gesundheitserklärung der versicherten Person – Stand 08/2026

Übersteigt Ihre gesamte BU-Absicherung inkl. der o. g. Jahresrente 60 % Ihres jährlichen Bruttoeinkommens? (Sind Sie Schüler/-in, Studierende/-r oder in Ausbildung, brauchen Sie diese Frage nicht zu beantworten.)

Wie groß und wie schwer sind Sie? Bitte machen Sie hier Ihre Angaben: Größe / Gewicht

Sind Sie Nichtraucher? (Bitte beachten Sie ggf. die Nichtrauchererklärung)

Üben Sie mindestens eine der folgenden Freizeitaktivitäten aus?

• Klettern oder Abseilen am Berg, in Höhlen, Canyons oder an Gebäuden (z. B. Gletscherwanderungen oder Alpines Klettern)
• Tauchen tiefer als 40 Meter oder als Tauchlehrer oder unter fester Oberfläche (z. B. Eis-, Wrack- oder Höhlentauchen) oder Apnoe-/Freitauchen sowie Rebreather/Kreislauftauchen unabhängig von der Tauchtiefe
• Teilnahme an Motorsportwettbewerben (z. B. Dragster oder Motocross)
• Galopprennen, Military/Vielseitigkeitsreiten, Rodeoreiten, Springreiten
• Flugsport (z. B. Fallschirmspringen, Wingsuit, Flugsport, Paragliding oder Hubschrauberflug)
• Extremskiing, -boarding, Rennrodeln (z. B. Steilwandfahren, Snowkiten oder Hornschlitten)
• Kampfsport (z. B. Wettkampf- oder Vollkontaktkampfsport)
• Sonstiges (z. B. Downhillskating, Downhill-Mountainbiken, Parkour, Kitesurfen, Canyonschwimmen, Klippenspringen, Hochseesport, Bungee-Sport)

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär behandelt (z. B. Krankenhaus, Rehabilitationsklinik, Kurklinik, Entzugsklinik) bzw. ist ein stationärer Aufenthalt in den nächsten 6 Monaten vorgesehen oder empfohlen?

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen psychischer oder psychosomatischer Beschwerden oder Erkrankungen (dazu gehören beispielsweise auch AD(H)S, chronisches Schmerzsyndrom, Depression, Ängste, Burnout, Stress- oder Belastungsreaktion) von einem Arzt, Therapeuten oder anderen Heilbehandler beraten, behandelt (dies umfasst auch die Verordnung von Medikamenten), untersucht, oder ist dies derzeit geplant?

Wurden Sie in den letzten 3 Jahren wegen Erkrankungen oder Beschwerden von einem Arzt, Therapeuten oder anderen Heilbehandler beraten, behandelt (inkl. Verordnung von Medikamenten), untersucht oder ist dies derzeit geplant?

Wegen Erkrankungen oder Beschwerden:

• des Herzens/Herzkreislaufsystems (z. B. Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Thrombose, Schlaganfall)
• des Blutes, des Immunsystems oder Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Anämie, Leukämie, Gerinnungsstörungen)
• des Gehirns, Rückenmarks und Nervensystems (z. B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)
• der Nieren und ableitenden Harnwege (z. B. Zysten, chron. Infektionen)
• der Knochen und Gelenke (z. B. Brüche, Bänderverletzungen, rheumatische Beschwerden)
• des Rückens, der Wirbelsäule und Bandscheiben (z. B. Nackenschmerzen, Bandscheibenvorfall, Ischias)
• der Verdauungswege, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z. B. Morbus Crohn, erhöhte Leberwerte)
• der Atemwege (z. B. Asthma, chron. Bronchitis, Schlafapnoe)
• des Stoffwechsels (z. B. Diabetes, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenfehlfunktionen)
• der Sinnesorgane (z. B. Hörminderung, Schwindel, Tinnitus, Fehlsichtigkeit ≥ +/- 8 dptr)
• der Haut und Allergien (z. B. Neurodermitis, Psoriasis, Heuschnupfen)
• Chronischer Infektionen (z. B. HPV, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV)

Hinweis: Nicht angegeben werden müssen: Fehlsichtigkeit von weniger als +/-8 Dioptrien, Covid19-Infektion oder Covid19-Erkrankung, die nicht länger als 3 Monate dauerte und seit mindestens 4 Wochen vollständig ohne Folgen ausgeheilt ist, Erkältungskrankheiten (z. B. Erkältungsschnupfen, Halsentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Kehlkopf- oder Luftröhrenentzündung, grippaler Infekt), die folgenlos ausheilten, Magen-, Darm- und Harnwegsinfekte, die folgenlos ausheilten, Vorsorgeuntersuchungen (z. B. Hautkrebsvorsorge, gynäkologische Vorsorgeuntersuchung), die ohne krankhaften Befund blieben, Über-/Unterfunktion der Schilddrüse ohne Beschwerden, Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

Sind Sie aktuell oder waren Sie in den letzten 2 Jahren länger als 2 Wochen am Stück aus gesundheitlichen Gründen nicht arbeits-, schul-, studien- oder ausbildungsfähig?

Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 3 Monaten Gesundheitsstörungen, Beschwerden oder auffällige Veränderungen des Gesundheitszustandes?
Bitte machen Sie auch eine Angabe, wenn Sie wegen der u. g. Gesundheitsstörungen oder Beschwerden weder beraten, untersucht noch behandelt wurden.

• Psychische oder psychosomatische Beschwerden: Psychische Überlastungs-/Erschöpfungszustände, Stress, Angst- oder Panikgefühle, Schlafstörungen, nachlassende psychische Belastbarkeit, gedrückte Stimmung, Antriebsminderung
• Neurologische Beschwerden: Schwindel, Gleichgewichts- oder Gefühlsstörungen, Taubheitsgefühle oder Kribbeln, Ohnmacht oder Bewusstseinsverlust
• Bewegungsapparat / Schmerzen: Beschwerden an Gelenken, Muskeln, Sehnen, Bändern oder Wirbelsäule, wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen unklarer Ursache
• Sinnesorgane: Plötzliche Sehverschlechterung, Sehstörungen (z. B. Flimmern, Doppelbilder), Tinnitus (Ohrgeräusche), Hörverlust
• Herz / Kreislauf / Atmung: Atem- oder Luftnot, Enge in der Brust, Herzrasen oder Herzstolpern
• Haut: Auffällige Hautveränderungen oder veränderte Muttermale
• Auffällige Tastbefunde: Tastbare Knoten oder Verhärtungen in der Brust
• Andere Auffälligkeiten: Ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 5 kg, geschwollene oder vergrößerte Lymphknoten, Blut im Stuhl, Urin oder beim Husten

Falls eine der vorstehenden Fragen (mit Ausnahme der Frage nach den Freizeitaktivitäten) mit „Ja“ beantwortet wird, ist eine ausführliche Gesundheitserklärung erforderlich. Dasselbe gilt, wenn ein früherer Antrag auf Abschluss einer Versicherung bei der Hannoversche Lebensversicherung AG aus Gesundheitsgründen abgelehnt, zurückgestellt oder nicht zu normalen Bedingungen angenommen wurde.

Allgemeine Fragen

Nennen Sie uns bitte Ihre Körpergröße ___ cm und Ihr aktuelles Gewicht ___ kg

Haben Sie in den letzten 12 Monaten aktiv Nikotin durch Rauchen oder Inhalieren zu sich genommen (z. B. über Zigaretten, Zigarren, Pfeifen, Shishas, E-Zigaretten, E-Zigarren, E-Pfeifen, E-Shishas)? (gilt nicht für bAV)

Üben Sie in Ihrer Freizeit ein Hobby mit erhöhter Unfallgefährdung oder Verletzungsgefahr (z. B. Kampfsport, Tauchen, Flugsport, Fallschirmspringen, Pferdesport, Motorsport, Bergsport oder Extremsport) aus?

Falls „ja“, welche: __________ (Bitte ggf. Fragebogen beifügen)

Planen Sie für die nächsten 2 Jahre einen Aufenthalt von mehr als 3 Monaten außerhalb der Europäischen Union, Islands, Norwegens, der Schweiz, des Vereinigten Königreichs, Kanadas oder der USA? (Falls „ja“, bitte Fragebogen für Auslandsaufenthalte beifügen.)

Fragen zu Ihrer Gesundheit

Nennen Sie uns bitte Name und Anschrift Ihres Hausarztes oder des Arztes (mit Fachrichtung), der über Ihren Gesundheitszustand am besten unterrichtet ist:

1. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren operiert oder stationär behandelt (auch Kuren, Reha-, Entzugsbehandlungen, Strahlen-, Chemotherapie) oder ist ein stationärer Aufenthalt angeraten oder geplant?

Falls „ja“, nennen Sie uns bitte den Grund (Diagnose), den Zeitpunkt, die Behandlungs- und Beschwerdedauer und die Folgen:

2. Wurden Sie in den nachfolgend genannten Zeiträumen wegen Erkrankungen oder Beschwerden ärztlich oder therapeutisch beraten, untersucht oder behandelt?

In den letzten 5 Jahren hinsichtlich:

A) Psyche (z. B. Depressionen, Ängste, Essstörungen, Schlafstörungen), Lernschwierigkeiten oder Entwicklungsstörungen

In den letzten 3 Jahren hinsichtlich:

B) Verdauungstrakt (z. B. Gastritis, Morbus Crohn), anderer Bauchorgane (z. B. Pankreatitis, erhöhte Leberwerte)

C) Gehirn (z. B. Migräne, Alzheimer), Nerven (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie)

D) Wirbelsäule (z. B. Hexenschuss), Knochen (z. B. Brüche), Gelenke (z. B. Meniskusschaden), Muskeln (z. B. Verspannungen)

E) Schwindel (z.B. Dreh-, Lagerungs-, Schwankschwindel)

F) Krebs, Tumore oder Gewebsneubildungen (z. B. Karzinom, Melanom, Lymphom)

G) Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes, Morbus-Bechterew, Polyarthritis)

H) Verletzungen (z. B. Unfälle), Vergiftungen, Infektionen (z. B. HIV, Hepatitis, Tuberkulose)

I) Alkohol- oder Drogenkonsum

J) Herz (z. B. Rhythmusstörungen), Kreislauf (z. B. erhöhter Blutdruck), Blut (z. B. Anämie), Gefäße (z. B. Krampfadern, Verkalkungen)

K) Stoffwechsel (z. B. Gicht, Diabetes), Nieren- und Harnwege (z. B. Blut oder Eiweiß im Urin, Harnwegsentzündung)

L) Allergien (z. B. Heuschnupfen, Nahrungsmittelunverträglichkeit), Atmungsapparat (z. B. Asthma bronchiale)

M) Augen (z. B. grauer Star, Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als 8 Dioptrien), Ohren (z. B. Tinnitus), Haut (z. B. Schuppenflechte, Neurodermitis), Drüsen (z. B. Lymphknotenschwellung)

Haben Sie eine oder mehrere Fragen von A) bis M) mit „ja“ beantwortet, machen Sie bitte nähere Angaben:

Sofern für Ihre Angaben nicht genügend Platz vorhanden ist, verwenden Sie bitte für Ihre Angaben ein Zusatzblatt (Vordruck s. Anlage).

3. Nahmen Sie in den letzten 3 Jahren mit oder ohne ärztliche Verordnung

A) mehr als 30 Tage lang täglich ein Medikament (auch Schlaf-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel)

B) an mehr als 30 Tagen im Jahr ein Medikament (auch Schlaf-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel)

C) Drogen (z. B. Cannabis, Ecstasy, Heroin)?

Falls „ja“, nennen Sie uns bitte die Medikamente, die Dosierung, den Einnahmezeitraum und den Grund der Einnahme:

4. Sind Sie dauerhaft körperlich oder geistig beeinträchtigt, ohne diesbezüglich ärztlich oder therapeutisch behandelt zu werden (z. B. angeborene Behinderungen, Folgen von Operationen oder Unfällen, Amputationen, Schwerhörigkeit)?

Falls „ja“, nennen Sie uns bitte die Beeinträchtigung(en), die Ursache und den Zeitpunkt des Auftretens:

A – Allgemeine Fragen

Bitte beachten Sie bei den Fragen in den Abschnitten A, B, C und D den Hinweistext zur Anwendung von Zusätzlichen Erklärungen auf der Rückseite dieser Erklärung.

A.1 Beabsichtigen Sie, sich in den nächsten 12 Monaten länger als 3 Monate außerhalb der EU, Schweiz, Norwegen, Großbritannien, Island, USA, Kanada, Australien, Neuseeland aufzuhalten?

A.2 Sind Sie besonderen Gefahren in der Freizeit ausgesetzt?
(z. B. Flugsport aller Art, Motorsport (nur anzugeben bei Teilnahme an Wettkämpfen, Rennen oder Veranstaltungen zur Erzielung einer Höchstgeschwindigkeit), Berg- und Klettersport, Tauchsport, Kampfsport, Reitsport oder andere Extremsportarten. Unter Extremsport verstehen wir z. B. Base- oder Bungee-Jumping, House-Running, Downhill/Trails-Biking oder -Skateboarden, Freeriden, Extremskifahren/-Snowboarden, Heli-Skiing, Rennrodeln)

A.3 Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf ausgesetzt?
(z. B. als Soldat, als Polizist, bei Feuerwehreinsätzen, Flugrisiko (außer als Passagier), in einem Beruf mit Aufenthalt in Krisengebieten, als Schutz- und Sicherheitspersonal, Umgang mit explosiven, gesundheitsgefährdenden, radioaktiven Stoffen oder Strahlen, Arbeiten in größeren Höhen mit Absturzgefährdung)

A.4.1 Sind Sie Raucher/konsumieren Sie Nikotin?
Rauchen meint das Konsumieren von Tabak unter Feuer, beispielsweise den Genuss von Zigaretten, Zigarillos, Zigarren oder Pfeifen, das Konsumieren von Nikotin mittels Verwendung elektrischer Verdampfer, wie beispielsweise E-Zigaretten, E-Zigarren oder E-Pfeifen, den Konsum von Kau- oder Schnupftabak, Snus, Nikotinpflaster/-kaugummi und das Rauchen von Wasserpfeifen (Shisha).

A.4.2 Sind Sie Nichtraucher seit mindestens 12 Monaten?
Nichtraucher ist, wer aktiv mindestens innerhalb der letzten 12 Monate kein Nikotin zu sich genommen hat und auch beabsichtigt, in Zukunft Nichtraucher zu bleiben.

A.5 Wurden in den letzten 5 Jahren Invaliditätsabsicherungen (Berufs-, Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit und Grundfähigkeit) bei anderen Gesellschaften (hierzu zählt auch ERGO Lebensversicherung AG) zu erschwerten Bedingungen (z. B. Zuschlag, Klausel) angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?

A.6 Sind bei anderen Gesellschaften (hierzu zählt auch ERGO Lebensversicherung AG) aktuell beantragt oder bestehen bereits Invaliditätsversicherungen (Beruf-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeits- oder Grundfähigkeitsversicherungen) und/oder haben Sie neben der beantragten BU-Rente / dem Bruttojahresbeitrag des Gesamtvertrages mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung mit Beitragsbefreiung (ohne Berufsunfähigkeitsrente) noch weitere Leistungen aus Invaliditätsabsicherungen zu erwarten? Bei welcher Gesellschaft und in welcher Höhe? (BU/DU/EU/GF Nichtzutreffendes streichen)

Wird die angegebene Vorversicherung im Zuge des Neuvertrages gekündigt?
Bitte jeweils BU/DU/EU/GF-Rente jährlich angeben: Berufsständische Versorgung, Betriebliche Altersversorgung, Beamtenversorgung.

A.7 Betragen Ihre Gesamtansprüche auf Grundfähigkeits-/Berufsunfähigkeits-/Erwerbsunfähigkeits-Leistungen inklusive Bonusrente bzw. der Bruttojahresbeitrag des Gesamtvertrages mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung mit Beitragsbefreiung (ohne Berufsunfähigkeitsrente) mehr als 18.000 Euro jährlich? (Ausnahme bei dem Beruf Student)

Hierzu zählen die jetzt beantragten und sonstigen bestehenden oder aktuell beantragten Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeits- oder Grundfähigkeitsrenten inkl. Versorgungswerke und der Bruttojahresbeitrag des Gesamtvertrages mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung mit Beitragsbefreiung (ohne Berufsunfähigkeitsrente). Bitte geben Sie Ihr Bruttoarbeitseinkommen/Gewinn/Jahresüberschuss vor Steuern an.

A.8 Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Tätigkeit: Branche; falls selbstständig, seit wann? Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 6 Monate selbstständig zu machen?

A.9 Wird zu der Versicherungsanfrage/zu dem Versicherungsantrag das „Ärztliche Zeugnis“ gemäß den Untersuchungsgrenzen eingereicht?

A.10 Wenn ein ärztliches Zeugnis notwendig ist, soll Medicals Direct Deutschland GmbH durch den Versicherer beauftragt werden? Wenn ja, bitte die Erklärung zum M-Check Druckstücknummer 50071273 direkt beifügen.

B – Allgemeine Gesundheitsfragen

B.1 Bitte nennen Sie uns Ihre Körpermaße.

B.2 Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden bzw. Gesundheitsstörungen, auch wegen derer Sie nicht in Behandlung waren? Oder steht ein Untersuchungsergebnis aus?
(z. B. Lymphknotenschwellungen, Knoten in der Brust, Auffällige Haut-/Gewebeveränderungen, Gang-/Gleichgewichts-/Schluck-/Sehstörungen, Druck-/Engegefühl, Schmerzen im Brustraum, Herzrhythmusstörungen, Herzrasen, Empfindungsstörungen, Lähmungen, Taubheitsgefühl, Blut im Stuhl, Urin oder im Auswurf (Husten), Wiederkehrende Schmerzen ungeklärter Ursache, Kurzatmigkeit, Atemnot, Schnelles Ermüden bei körperlicher Anstrengung, Schwindel, Ohnmacht, Ungewollte Gewichtsabnahme von mehr 5 kg, Nachtschweiß, Erschöpfungszustände, Schlafstörungen, ausgeprägte Tagesmüdigkeit, Angst/Panikzustände, Gefühl der Antriebslosigkeit bzw. der Hoffnungslosigkeit)

B.3 Ist ein(e) Erwerbsminderung (MdE), Wehrdienstbeschädigung (WdB), Grad der Behinderung (GdB) oder Grad der Beschädigungsfolge (GdS) beantragt oder anerkannt oder beziehen Sie eine Rente wegen Unfall?

B.4 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?

B.5 Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert?

C – Weitere Gesundheitsfragen bis einschließlich Eintrittsalter 30 Jahre

C.1 Sind Sie aktuell oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten oder Therapeuten (Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Osteopathen, Heilpraktiker) in Behandlung, Untersuchung oder Beratung?

Nicht anzugeben sind: Vorsorgeuntersuchungen ohne krankhaften Befund (z. B. Krebsvorsorge, gynäkologische und urologische Vorsorgeuntersuchungen), vorübergehende Atemwegsinfekte/Erkältungskrankheiten, akute Mittelohrentzündung, Magen-, Darm- und Harnwegsinfekte, Prellungen und einfache Frakturen ohne Gelenkbeteiligung, die folgenlos ausgeheilt sind; zahnärztliche Behandlungen; stationäre Aufenthalte/Operationen wegen Mandelentfernung, Blinddarmentfernung, einmalige Nasenpolypenentfernung, die folgenlos ausgeheilt sind; Impfungen; Einnahme von Verhütungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln oder Schilddrüsenhormonpräparaten)

Wird die Frage mit „ja“ beantwortet, dann müssen die Fragen C.1.1–C.1.6 auch beantwortet werden. Sonst weiter mit C.2.

C.1.1 Besteht aktuell oder bestand während der letzten 3 Jahre eine zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 2 Wochen?

C.1.2 Wurden Sie in den letzten 3 Jahren wegen einer Herz-Kreislauferkrankung, Nierenerkrankung, Augenerkrankung, Ohrenerkrankung oder wegen Asthma, Allergie, Schlafapnoe, Diabetes untersucht, beraten oder behandelt?
(z. B. Herz-Kreislauferkrankung: Bluthochdruck, Herzfehler (auch angeboren), Rhythmusstörungen, Herzkranzgefäßerkrankung, Aneurysma; Nierenerkrankung: eingeschränkte Nierenfunktion, Niereninsuffizienz, Zystennieren)

C.1.3 Wurden Ihnen in den letzten 3 Jahren Medikamente verschrieben oder verabreicht, die über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen eingenommen oder angewandt wurden?
Unter Medikamenten verstehen wir: Tabletten, Kapseln, Dragees, Salben, Spritzen, Infusionen oder Sprays.
Nicht anzugeben sind: Einnahme von Verhütungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, Schilddrüsenhormonpräparaten.

C.1.4 Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen Erkrankungen, Störungen oder Beschwerden des Nervensystems oder des Bewegungsapparats untersucht, beraten oder behandelt?
(z. B. Bandscheibenvorfall, Rücken- und HWS-Beschwerden, Kopfschmerzen, Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Anfallsleiden bzw. Epilepsie)

C.1.5 Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer Tumorerkrankung oder Krebs untersucht, beraten oder behandelt oder fanden Tumor-/Krebs-Nachsorgeuntersuchungen statt oder steht ein Untersuchungsergebnis hierzu aus?
(z. B. Leukämie, vergrößerte Lymphknoten, Knoten in der Brust, Hautkrebs)

C.1.6 Verwenden Sie Hilfsmittel oder wurden Ihnen solche in den letzten 5 Jahren verordnet?
(z. B. Hörgerät, CPAP-Maske, Gehhilfe, Stützstrümpfe, medizinische Einlagen, Orthesen/Schienen/Bandagen)
Nicht anzugeben sind: Sehhilfen unter 8 Dioptrien, Zahnprothesen.

C.2 Sind Sie aufgrund der Psyche in den letzten 5 Jahren von Ärzten oder Therapeuten (Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktiker, sonstige nicht ärztliche Therapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden?
(z. B. Depressionen, Angststörung, Anpassungsstörung, psychosomatische Störung, Essstörung, Schlafstörung, Erschöpfungszustände, Burn-out, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Stress-Syndrom)

C.3 Wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen Alkoholkonsum oder abhängig machenden Substanzen ärztlich beraten oder behandelt oder nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen oder Aufputschmittel?
Unter Behandlung oder Beratung von Alkoholkonsum verstehen wir auch Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen. Unter abhängig machende Substanzen verstehen wir z. B. Lachgas, Klebstoff. Unter Drogen oder Aufputschmitteln verstehen wir z. B. Cannabis/Marihuana, Kokain, Ecstasy, Heroin, LSD, Spice, Amphetamine, Fentanyl, Halluzinogene Pilze.

C.4 Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in einer Klinik behandelt oder wurden Sie operiert oder ist ein Klinikaufenthalt oder eine Operation in den nächsten 12 Monaten geplant?
(Unter Klinikaufenthalt fallen: Aufenthalte im Krankenhaus, in einer Praxis-, REHA-, Kur- oder Entwöhnungsklinik, Aufenthalte wegen Strahlen- oder Chemotherapie, Suizidversuch.)
Nicht anzugeben sind: Folgenlos ausgeheilte Mandel- oder Nasenpolypen-Operation, Blinddarm-Operation, Schönheitsoperationen ohne gesundheitliche Folgen, komplikationslose Geburten/Entbindungen oder Sterilisation.

D – Weitere Gesundheitsfragen ab einem Eintrittsalter 31 Jahre

D.1 Sind Sie aktuell oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten oder Therapeuten (Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Osteopathen, Heilpraktiker) in Behandlung, Untersuchung oder Beratung?

Nicht anzugeben sind: Vorsorgeuntersuchungen ohne krankhaften Befund (z. B. Krebsvorsorge, gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen), vorübergehende Atemwegsinfekte/Erkältungskrankheiten, akute Mittelohrentzündung, Magen-, Darm- und Harnwegsinfekte, Prellungen und einfache Frakturen ohne Gelenkbeteiligung, die folgenlos ausgeheilt sind; zahnärztliche Behandlungen; stationäre Aufenthalte/Operationen wegen Mandelentfernung, Blinddarmentfernung, einmalige Nasenpolypenentfernung, die folgenlos ausgeheilt sind; Impfungen; Einnahme von Verhütungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln oder Schilddrüsenhormonpräparaten)

Wird die Frage mit „ja“ beantwortet, dann müssen die Fragen D.1.1–D.1.10 auch beantwortet werden. Sonst weiter mit D.2.

D.1.1 Herz-Kreislauf oder Gefäße (z. B. Bluthochdruck, Herzfehler (auch angeboren), Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen, Thrombose)

D.1.2 Atemwege (z. B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem)

D.1.3 Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Speiseröhre, Magen, Darm) (z. B. Hepatitis, erhöhte Leberwerte, Zirrhose, chronische Darmentzündung)

D.1.4 Harn- und Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata) (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, auffälliger PAP-Abstrich, Zysten, erhöhter PSA-Wert, Geschlechtskrankheiten)

D.1.5 Stoffwechsel oder Hormonhaushalt (z. B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Entzündung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyceride)

D.1.6 Blut, blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen, Krebs (z. B. Anämie (Blutarmut), Leukämie, Gerinnungsstörung, vergrößerte Lymphknoten, Knoten in der Brust, Hautkrebs)

D.1.7 Gehirn, Rückenmark, Nervensystem (z. B. Entzündungen, Lähmungen, Schädel-Hirn-Trauma, Multiple Sklerose, Parkinson, Epilepsie, Anfallsleiden, Kopfschmerzen/Migräne)

D.1.8 Wirbelsäule, Knochen und Gelenke (z. B. Hexenschuss, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew, Bänderverletzung, Rheuma, Frakturen, Arthrose)

D.1.9 Haut oder Allergien (z. B. Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen)

D.1.10 Sinnesorgane (z. B. Fehlsichtigkeit ab 8 Dioptrien, Netzhautablösung, Sehnerv-Entzündung, Hörminderung, Tinnitus, Gleichgewichtsstörung)

D.2 Wurden Ihnen in den letzten 3 Jahren Medikamente verschrieben oder verabreicht, die über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen eingenommen oder angewandt wurden?
Unter Medikamenten verstehen wir: Tabletten, Kapseln, Dragees, Salben, Spritzen, Infusionen oder Sprays.
Nicht anzugeben sind: Einnahme von Verhütungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, Schilddrüsenhormonpräparaten.

D.3 Sind Sie aufgrund der Psyche in den letzten 5 Jahren von Ärzten oder Therapeuten (Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktiker, sonstige nicht ärztliche Therapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden?
(z. B. Depressionen, Angststörung, Anpassungsstörung, psychosomatische Störung, Essstörung, Schlafstörung, Erschöpfungszustände, Burn-out, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Stress-Syndrom)

D.4 Wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen Alkoholkonsum oder abhängig machenden Substanzen ärztlich beraten oder behandelt oder nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen oder Aufputschmittel?
Unter Behandlung oder Beratung von Alkoholkonsum verstehen wir auch Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen. Unter abhängig machende Substanzen verstehen wir z. B. Lachgas, Klebstoff. Unter Drogen oder Aufputschmitteln verstehen wir z. B. Cannabis/Marihuana, Kokain, Ecstasy, Heroin, LSD, Spice, Amphetamine, Fentanyl, Halluzinogene Pilze.

D.5 Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in einer Klinik behandelt oder wurden Sie operiert oder ist ein Klinikaufenthalt oder eine Operation in den nächsten 12 Monaten geplant?
(Unter Klinikaufenthalt fallen: Aufenthalte im Krankenhaus, in einer Praxis-, REHA-, Kur- oder Entwöhnungsklinik, Aufenthalte wegen Strahlen- oder Chemotherapie, Suizidversuch.)
Nicht anzugeben sind: Folgenlos ausgeheilte Mandel- oder Nasenpolypen-Operation, Blinddarm-Operation, Schönheitsoperationen ohne gesundheitliche Folgen, komplikationslose Geburten/Entbindungen oder Sterilisation.

Allgemeine Angabe

Haben Sie in den letzten 12 Monaten (auch einmalig) Nikotin- oder Tabakprodukte konsumiert? Dazu gehören zum Beispiel: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Shisha, E-Zigarette, E-Verdampfer, Nikotinpflaster oder -kaugummi.

Vereinfachte Gesundheitserklärung

1. Waren Sie in den letzten 2 Jahren länger als 14 Kalendertage durchgehend aus gesundheitlichen Gründen außer Stande, Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit auszuüben, oder üben Sie derzeit Ihre schulische, studentische oder berufliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkt aus?
   Eine Einschränkung Ihrer konkreten schulischen, studentischen oder beruflichen Tätigkeit liegt vor, wenn Sie diese aus gesundheitlichen Gründen nur noch zu weniger als 50 % Ihrer gewöhnlichen Arbeitszeit ausüben können.
2. Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Hirntumor, eine Krebserkrankung, Diabetes, eine HIV-Infektion, Multiple Sklerose, Epilepsie, Rheuma, Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn oder ein Schlaganfall oder wurden Sie wegen einer dieser Erkrankungen von Ärzten oder sonstigen Behandlern (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten, Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter in Schulen und pädiatrischen Zentren oder Lern-, Ergo-, Sprachtherapeuten) in den letzten 10 Jahren behandelt oder besteht derzeit oder wurde bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit zuerkannt, bzw. ein solcher Antrag in den letzten 2 Jahren gestellt?
3. Werden Sie derzeit oder wurden Sie in den letzten 3 Jahren untersucht, beraten oder behandelt
   • von einem Kardiologen?
   • von einem Psychiater, Psychologen oder Psychotherapeuten oder wegen psychischer Beschwerden von einem Arzt?
   • von einem Orthopäden?
   Wurden Ihnen in den letzten 3 Jahren
   • wegen einer Erkrankung des Bewegungsapparates mehr als 12 Behandlungen beim Therapeuten (Physiotherapeut, Ergotherapeut, Osteopath, Chiropraktiker) verordnet?

Sofern eine dieser Fragen mit „ja“ beantwortet wird, ist eine weitere individuelle medizinische Prüfung erforderlich.

(B) Zusätzliche Angaben der zu versichernden Person

1. Planen oder beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten Aufenthalte außerhalb der EU, Großbritanniens, Islands, Norwegens, der Schweiz, Kanadas oder der USA von mehr als 6 Monaten?

Land, Zeitraum, Zweck

2. Sind Sie besonderen Gefahren ausgesetzt

a) im Beruf (z. B. Umgang mit Sprengstoff, radioaktiven Substanzen oder Chemikalien, Aufenthalte in Krisengebieten)?

Art der Gefahren

b) in der Freizeit (z. B. Tauchsport, Kampfsport, Bergsport, Pferdesport, Flugsport aller Art, Motorsport, Teilnahme an Wettfahrten, Extremsport)?

Art der Gefahren

Zu einigen Berufen und Hobbys benötigen wir Zusatzerklärungen. Bitte füllen Sie diese gegebenenfalls mit Ihrem Vermittler aus.

Haben Sie als zu versichernde Person in den letzten 12 Monaten (auch einmalig) geraucht oder gedampft?
(z. B. Zigaretten, Zigarillos, Zigarren, Pfeife, Wasserpfeife, Shisha, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shisha oder auch andere nikotinhaltige Produkte)

(C) Gesundheitserklärung der zu versichernden Person

Wir weisen darauf hin, dass die Auflistung der Beispielerkrankungen/-behandlungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt! Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unmittelbar und unverzüglich an den Versicherer schriftlich nachzuholen.

1. Wie sind Ihre derzeitigen Körpermaße? Größe in cm / Gewicht in kg

2. Wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten apotheken- und/oder verschreibungspflichtige Medikamente verordnet, verabreicht oder empfohlen? (Erkältungsmittel, die Pille oder Vitaminpräparate müssen nicht genannt werden)

3. Waren Sie in den letzten 2 Jahren mehr als zwei Wochen zusammenhängend aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage Ihrer schulischen, studentischen oder beruflichen Tätigkeit nachzugehen oder sind Sie aktuell arbeitsunfähig?

4.1. Bitte geben Sie an, ob Sie in den letzten 3 Jahren Erkrankungen oder Störungen hatten, derentwegen Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern oder nichtärztlichen Therapeuten stattfinden/stattgefunden haben oder derzeit geplant sind:

a) Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Rückenschmerzen, Gelenkprobleme, Unfallfolgen)

b) Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems (z. B. Myokarditis, Herzfehler, Thrombosen)

c) Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Leukämie, nicht sicher gutartige Hautbefunde)

d) Neurologische Erkrankungen (z. B. Schwindel, Epilepsie, Migräne)

e) Erkrankungen oder Fehlfunktionen des Immunsystems (z. B. Rheuma, Multiple Sklerose, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)

f) Erkrankungen der Leber (z. B. Lebervergrößerung, Hepatitis) oder der Nieren (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren)

g) Erkrankungen und / oder Beeinträchtigungen der Sinnesorgane (z. B. dauerhafte Hörminderung, Tinnitus, Fehlsichtigkeit von mehr als -8 Dioptrien, Schuppenflechte, Neurodermitis)

4.2. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei Ihnen psychische Erkrankungen, Störungen der Psyche, Entwicklungsstörungen (z. B. Depressionen, AD(H)S, Burnout, Essstörungen, berufliche und / oder private Belastungssituationen, Autismus, Spektrum-Störungen)?

4.3. Bestehen oder bestanden bei Ihnen darüber hinaus in den letzten 6 Monaten Gesundheitsstörungen oder Beschwerden?
(Hierzu zählen Engegefühl im Brustraum, Atemnot, Ohnmacht, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen, Blut im Stuhl, im Urin oder im Auswurf (Husten), psychische Erschöpfungszustände, Angstzustände, wiederkehrende Schmerzzustände ungeklärter Ursache, Lymphknotenschwellungen, Brustknoten (Selbstertastung), Geschwürbildung, Veränderungen der Haut bzw. der Leberflecken, Schluckstörungen, Gefühlsstörungen oder Lähmungen, Abnahme der körperlichen bzw. psychischen Belastbarkeit oder ungewollte Gewichtsabnahme von mehr als fünf Kilogramm)

5. Konsumieren oder konsumierten Sie in den letzten 5 Jahren Drogen (z. B. Cannabis), drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel oder wurden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol beraten oder behandelt?

6. Waren Sie in den letzten 5 Jahren für mindestens eine Nacht in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik, einer Entzugsklinik oder einer anderen Einrichtung der medizinischen Versorgung oder ist ein Aufenthalt innerhalb der nächsten 6 Monate geplant oder angeraten? (Es müssen keine Angaben zu Schwangerschaften und Geburten gemacht werden)

7. Erhalten, erhielten oder beantrag(t)en Sie in den letzten 5 Jahren eine Rente wegen Erwerbs-, Berufs- oder Grundunfähigkeit, einer Erwerbsminderung oder aus anderen gesundheitlichen Gründen oder besitzen oder beantrag(t)en Sie die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) oder liegt Ihnen ein Feststellungsbescheid vor? Bitte fügen Sie Kopien der Bescheide bei (Rentenbescheid mit Begründungsteil, GdB-Feststellungs- oder Ablehnungsbescheid, Schwerbehindertenausweis).

8. Bitte geben Sie Einzelheiten zu den Fragen an, die Sie mit „ja“ beantwortet haben (z. B. Art der Erkrankung, Behandlungsdauer, behandelnde Ärzte mit Namen und vollständiger Anschrift).

a) Seit wann besteht Beschwerdefreiheit und folgenlose Ausheilung der angegebenen Erkrankungen, Unfälle oder Operationen?

b) Welcher Arzt (Name(n), Anschrift) kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben?

1.1 Üben Sie Aktivitäten mit einem höheren Verletzungsrisiko aus, als bei Breitensportarten üblich (z.B. Motorradsport, Klettern / Bergsport, Tauchsport, Reitsport, Flugsport, Fallschirmspringen, Kampfsport)?

1.2 Sind Sie im Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt (z.B. Umgang mit explosiven oder radioaktiven Stoffen, Aufenthalte in Krisengebieten)?

1.3 Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in ein außereuropäisches Land zu reisen bzw. sich dort aufzuhalten?

1.4 Körpergröße und Körpergewicht

1.5 Haben Sie in den letzten drei Jahren einen Antrag gestellt auf eine Schwerbehinderung (GdB, MdE, WDB) oder haben Sie eine Pflegestufe beantragt? Beziehen oder bezogen Sie eine Rente aus gesundheitlichen Gründen oder wegen eines Unfalls?

2.1 Waren Sie in den letzten drei Jahren mindestens in einem Jahr länger als insgesamt 15 Arbeitstage aus medizinischen Gründen arbeitsunfähig?

2.2 Werden Sie gegenwärtig oder wurden Sie innerhalb der letzten 3 Jahre durch Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten oder Angehörige sonstiger Gesundheitsberufe (z.B. Heilpraktiker, Krankengymnasten, Physiotherapeuten) beraten, untersucht oder behandelt?

Einordnung: Diese eine Frage bündelt sehr viel: Sie erfasst grundsätzlich, was in den letzten drei Jahren bei Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten und sonstigen Gesundheitsberufen beraten, untersucht oder behandelt wurde.

2.3 Nehmen oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres verschreibungspflichtige Medikamente ein? Nehmen oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres rezeptfreie Medikamente länger als eine Woche ununterbrochen ein? (Nicht anzugeben sind: Mittel zur Empfängnisverhütung („Pille“))

2.4 Bestehen bei Ihnen körperliche, psychische oder geistige Beeinträchtigungen? (Unter körperlichen Beeinträchtigungen verstehen wir zum Beispiel Behinderungen, Fehlbildungen, Fehlsichtigkeit über 4 Dioptrien, Folgen von oder Einschränkungen nach operativen Eingriffen oder Unfällen, Amputationen).

0. Bitte geben Sie Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht an.

1. Sind Sie aktuell in Behandlung bei einem Arzt oder Therapeuten (z. B. Heilpraktiker, Psychologen, Psychotherapeuten)?

2. Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer Erkrankung der Psyche oder des Nervensystems oder einer Erkrankung bzw. Verletzung des Bewegungsapparates (Wirbelsäule, Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder) länger als 2 Wochen ununterbrochen arbeitsunfähig oder in psychiatrischer Betreuung?

3. Haben Sie in den letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Gründen länger als 4 Wochen ununterbrochen verschreibungspflichtige Medikamente (z. B. Tabletten oder Spritzen) eingenommen oder erhalten bzw. wird die aktuelle Medikation voraussichtlich mehr als 4 Wochen andauern?

4. Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion oder eine Krebserkrankung festgestellt oder wurde Ihnen ein Grad der Behinderung (GdB) oder Grad der Schädigungsfolge (GdS) zuerkannt bzw. ein solcher Antrag in den letzten 2 Jahren gestellt?

Bei diesem Sonderzugang lag die Besonderheit gerade darin, dass keine separate klassische BU-Gesundheitserklärung im Vordergrund stand. Stattdessen wurde die bereits erfolgte Risikoprüfung des privaten Krankenversicherers genutzt.

In der Aktion musste unter anderem eine Schweigepflichtentbindung erteilt werden, damit die LV 1871 Informationen zum PKV-Versicherungsschutz einholen konnte.

Wichtig 2026: Da wir diesen Zugang aktuell kaum nutzen, prüfen wir vor einer Empfehlung immer zuerst, ob die Aktion noch verfügbar ist und welche Unterlagen bzw. Erklärungen aktuell verlangt werden.